Pendaftaran

KELENGKAPAN DAN KETENTUAN PENDAFTARAN
PROGRAM PASCASARJANA AGROEKOTEKNOLOGI
UNIVERSITAS BENGKULU

Jln. WR Supratman Kandang Limun Bengkulu Telp (0736) 21170 Ext 220
No. HP: 081367532524; 0811732122. E-mail: agrotek_pasca@unib.ac.id

Mengisi secara lengkap formulir yang disediakan oleh Program Pascasarjana Agroekoteknologi dengan tulisan tangan, huruf balok, memakai tinta berwarna hitam, yang berisi tentang:

a.Formulir Pendaftaran (Form 1)
b.Surat Rekomendasi dari 2 mantan dosen pembimbing akademik S-1 atau 2 dosen program studi
Agroekoteknologi UNIB yang mengenal dekat dengan calon mahasiswa (Form 2) bagi calon yang belum bekerja.
c.Surat Pernyataan keaslian ijazah dan transkrip (Form 3).
d.Surat Pernyataan sanggup membayar kuliah untuk calon peserta dengan biaya sendiri (Form 4).
e.Surat Pernyataan sanggup membayar kuliah untuk calon peserta dengan biaya instansi (Form 5)

Dilampiri dengan (masing-masing rangkap 2 lembar):

  1. Fotocopy ijazah S-1 yang telah dilegalisasi.
  2. Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.
  3. Surat ijin dari instansi/lembaga tempat kerja (bagi yang sudah bekerja).
  4. Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm 3 lembar.
  1. Membayar biaya pendaftaran/wawancara sebesar Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) yang bersifat non refundable di RPL 016 Unib Nomor Rekening 113-00100-79352 atas nama Operasional BLU.

Catatan: Berkas yang tidak lengkap akan dikembalikan untuk dilengkapi.

 

(Diisi Petugas)
FORM 1
Pas Foto3 x 4

 

 

 

NOMOR PENDAFTARAN :

FORMULIR PENDAFTARAN

 

  1. DATA PRABADI

Nama Lengkap (dengan gelar S1)     : ……………………………………………………………………………

NIP/NIPY                                       : ……………………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir                       : ………………………………../…………………………………………

Agama                                            : ……………………………………………………………………………

Jenis Kelamin                                 :    Pria                 Wanita

Status Perkawinan                           :    Kawin             Belum Kawin              Janda/Duda

Alamat Rumah                                : ………………………………………………………………………….

(untuk korespondensi)                    …………………………………………………………………………….

Kota                                               : ………………………………Kode Pos : ……………………

Nomor Telepon                                         : (………..) ………………… Nomor HP           : ……………………

 

 

  1. INSTANSI ASAL

Jenis Pekerjaan                                           :    PNS                                        Swasta

TNI/POLRI                             Belum Bekerja

Status Pekerjaan                              :    Dosen                                     Bukan Dosen

Nama Instansi                                 : ……………………………………………………………………………

Alamat                                            : ……………………………………………………………………………

Kota                                                : ………………………………………Kode Pos   : …………………

Nomor Telepon                                           : (………..)………………………………………………………………..

 

 

  • ASAL PENDIDIKAN

Nama Perguruan tinggi                    : ……………………………………………………………………………

Jurusan/Fakultas                             : ……………………………………………………………………………

Status Perguruan Tinggi                              :      Negeri           Swasta – Ujian Negara Th ……………….

- IPK Ujian Negara ……………

Tahun Masuk                                  : ………………….     Tahun Lulus ………………………………..

IPK S1                                            : ………………….     Gelar Ijazah …………………………………

 

 

  1. PROGRAM S2 YANG DIPILIH 

Program S2 yang dipilih                 : ………………….

Biaya Studi      *)                           :        BPPS                         Instansi

Sendiri                      Beasiswa lainnya ( ……………..)

 

 

Catatan :

*)             Bagi yang mengajukan beasiswa BPPS, diharuskan melengkapi/mengisi formulir permohonan beasiswa BSSP.

Beri tanda “√” untuk pilihan yang sesuai.

  1. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan fotokopi ijazah atau sertifikat yang telah disahkan dari pendidikan  tambahan tersebut)

 

No Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan

 

  1. PENGUASAAN BAHASA ASING

 

Nama Bahasa Lisan Tulisan
Mendengar Berbicara Membaca Menulis
B S K B S K B S K B S K
1.2.3.4.5.
Khusus untuk Bahasa InggrisTOEFL Score *) :*) Lampirkan fotokopinya (jika punya)

Baik = Baik                  S = Sedang                   K = Kurang

 

  • KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN

 

PENELITIANJudul penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian-          …………………………………………………………………………………………………………………..-          …………………………………………………………………………………………………………………..-          …………………………………………………………………………………………………………………..-          …………………………………………………………………………………………………………………..

-          …………………………………………………………………………………………………………………..

 PUBLIKASIPengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan-          …………………………………………………………………………………………………………………..-          …………………………………………………………………………………………………………………..-          …………………………………………………………………………………………………………………..

-          …………………………………………………………………………………………………………………..

 

 

  1. REFERENSI

 Bagi yang belum bekerja, tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang (sesuai dengan nama dalam Form 2 tentang Surat Rekomendasi) yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen PA atau dosen program studi Agroekoteknologi UNIB yang mengenal dekat Saudara yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.

Bagi yang sudah bekerja, tuliskan nama atasan Saudara pemberi ijin (sesuai dengan nama dalam Surat Ijin/Persetujuan Atasan)

 

Nama Alamat Profesi

 

  1. INFORMASI LAIN

 Tuliskan di bawah ini, hal lain yang Anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

 

 

 

 

 

 

 

 

Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan pengelola pascasarjana Agroekoteknologi UNIB dapat melakukan pengecekan jika dokumen-dokumen yang telah diserahkan terbukti tidak benar.

 

Tanggal : Tanda tangan calon mahasiswa 

 

…………………………………………………

Nama lengkap

 

 

 

Form 2

SURAT REKOMENDASI

 

  1. Nama calon mahasiswa :  ………………………………………………………………………….

 

  1. Program studi yang dipilih :  ………………………………………………………………………….

 

  1. Lama waktu mengenal calon mahasiswa :

 

  1. Sebagai bawahan selama :  …………….. tahun
  2. Sebagai mahasiswa selama :  …………….. tahun
  3. Sebagai kolega selama :  …………….. tahun
  4. Kelayakan akademik calon mahasiswa untuk mengikuti program pendidikan S2

Hal-hal yang dianggap kuat     :

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

Hal-hal yang dianggap lemah   :

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan calon mahasiswa akan :

Berhasil dengan memuaskan

Cukup cakap untk mengikuti pendidikan

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

  1. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan calon mahasiswa :

Bersedia dimintai pertimbangan

Tidak bersedia dimintai pertimbangan

  1. Pemberi rekomendasi

Nama                           :  ……………………………………………………………………………………..

Jabatan                                    :  ……………………………………………………………………………………..

Alamat                         :  ……………………………………………………………………………………..

No. HP                        : ……………………………………………………………….

Tanda tangan pemberi rekomendasi

 

 

 

(………………………………………………..)

Catatan :

  1. Beri tanda “√” untuk yang sesuai

 


 

Form 2

SURAT REKOMENDASI

  1. Nama calon mahasiswa : …………………………………………………………………………..
  1. Program studi yang dipilih :  …………………………………………………………………………..
  1. Lama waktu mengenal calon mahasiswa :
  1. Sebagai bawahan :  ………………… tahun
  2. Sebagai mahasiswa selama :  ………………… tahun
  3. Sebagai kolega selama :  ………………… tahun
  4. Kelayakan akademik calon mahasiswa untuk mengikuti program pendidikan S2

Hal-hal yang dianggap kuat     :

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

Hal-hal yang dianggap lemah   :

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Dalam mengikuti program S2 diperkirakan calon mahasiswa akan :

Berhasil dengan memuaskan

Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan

Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

  1. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan calon mahasiswa :

Bersedia dimintai pertimbangan

Tidak bersedia dimintai pertimbangan

  1. Pemberi rekomendasi :

Nama                           :  ……………………………………………………………………………………..

Jabatan                                    :  ……………………………………………………………………………………..

Alamat                         :  ……………………………………………………………………………………..

No. HP                         : ……………………………………………………………………..

Tanda tangan pemberi rekomendasi

 

 

 

(………………………………………………..)

Catatan :

  1. Beri tanda “√” untuk yang sesuai

 

 

 

Form 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       :

Tempat/tanggal Lahir               :

Alamat                                     :

 

 

dengan ini menyatakan bahwa             :

 

  1. Legalisasi ijazah dan transkip yang saya lampirkan untuk syarat masuk S2 Program Pascasarjana Agroekoteknologi UNIB adalah sesuai dengan aslinya.
  2. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji.

Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan yang tidak terpuji, seperti tercantum pada butir satu dan/atau butir dua diatas, maka saya sanggup dikenai sangsi oleh program Pascasarjana Agroekoteknologi UNIB sesuai dengan peraturan yang berlaku.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari orang lain.

 

 

……………….., ………………………… 20….

 

Hormat saya

 

 

   materai Rp. 6.000

 

 

 

 

 

Diisi calon mahasiswa  biaya sendiri
Form 4

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                           :

Tempat/tanggal Lahir   :

Alamat                         :

 

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan S2 adalah :

 

Nama                           :

Hubungan keluarga      : *(selaku diri sendiri/suami/istri/orang tua/ ………………………………………….)

Tempat/tanggal Lahir   :

Nomor HP                   :

Alamat                         :

 

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama penjamin tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Agroekoteknologi UNIB.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

 

……………….., ………………………… 20….

 

Hormat saya

 

 

   materai Rp. 6.000

 

 

 

 

 

 

 

*) coret yang tidak perlu atau sebutkan

Diisi calon mahasiswa biaya instansi
Form 5

 

 

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertandatangan dibawah ini :

 

Nama                           :

Tempat/tanggal Lahir   :

Alamat                         :

 

Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan S2 saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan S2 adalah :

 

Nama instansi/sponsor :

Nomor Telepon           /HP      :

Alamat                         :

 

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Agroekoteknologi UNIB.

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.

 

 

……………….., ………………………… 20….

 

Hormat saya

 

 

   materai Rp. 6.000

 

 

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BENGKULU

FAKULTAS PERTANIAN

    PROGRAM STUDI MAGISTER AGROEKOTEKNOLOGI

Jln. WR Supratman Kandang Limun Bengkulu Telp (0736) 21170 Ext  220

 

 

BIAYA PENDIDIKAN

No URAIAN BIAYA JUMLAH
1** Pendaftaran Rp.    350.000,-
2** Registrasi/DaftarUlang Rp.    250.000,-
3** Matrikulasi Rp.    750.000,-
4** Praktikum Rp.    500.000,-
5** Pengembangan TIK Rp.    120.000,-
6** SPP/Semester* Rp. 4.500.000,-
7** SumbanganPengembangan Program Rp. 2.000.000,-
8** Tesis Rp. 3.000.000,-
9** Yudisium Rp.    400.000,-

Biaya pendidikan dapat diangsur 3 x dalam tahun anggaran yang sama dengan rincian sebagai berikut :

No UraianBiaya Proses Seleksi Termin 1 Termin 2 Termin 3
1** Pendaftaran Rp. 350.000,-
2** Registrasi/Daftarulang Rp. 250.000,-
3** Matrikulasi Rp. 500.000,- Rp. 250.000,-
4** Praktikum Rp. 500.000,-
5** Pengembangan TIK Rp. 120.000,-
6** SPP/Semester* Rp.1.500.000,- Rp. 1.500.000,- Rp. 1.500.000,-
7** SumbanganPengembangan Program Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000,-
8** Tesis Rp.1.000.000,- Rp. 1.000.000,- Rp. 1.000.000,-
9** Yudisium Rp.    200.000,- Rp.    200.000,-

Keterangan:

* SPPdari Semester I sd. Semester IV sebesarRp. 4.500.000,-, sedang Semester V danseterusnyasebesarRp. 2.500.000,-

**Biaya pendidikan nomor 1 – 6 harus lunas sebelum kuliah minggu ke-3 untuk mendapatkan KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)

Biaya pendidikan nomor 7 harus lunas pada akhir semester 1 sebagai syarat untuk mengikuti UAS (Ujian Akhir Semester)

Biaya pendidikan nomor 8 harus lunas sebelum mengajukan proposal tesis.

Biaya pendidikan nomor 9 harus lunas sebelum ujian tesis.